中山大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料
发布时间：2023-07-05 09:17:23 来源：
新高考网大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。中山医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？现代语文网小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！
一、中山大病医保报销比例
住院统筹待遇
报销比例：
一级以下定点医疗机构报销92%，二级定点医疗机构报销90%，三级定点医疗机构报销80%，其余部分由个人自付。
门诊统筹待遇
普通门诊统筹待遇：
1、参保人在选定的镇街社区定点医疗机构就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金报销70%，个人自付30%；
2、在选定的镇街级定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金报销20%，个人自付80%；
门诊特定病种统筹待遇
1、参保人一类门诊特定病种的医保费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按本办法规定的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准执行。
2、参保人二类门诊特定病种的医保费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销70%，个人自付30%。
中山市基本、补充和大病医疗保险缴费标准及待遇
参保 人群 | 缴费基数3940元 | 险种 | 医 保 待 遇 |
| 缴费比例和金额 | 一类门诊特定病种待遇 |
职工 | 单位缴纳2.0% (78.80元)， 个人缴纳0.5% (19.70元) （今年实施阶段性降低用人单位基本缴费费率，单位缴纳1.5%即59.10元） | 基本医疗保险 | 种类：肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、肝脏移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗)、恶性肿瘤（放疗）、艾滋病、活动性肺结核和耐多药肺结核。 待遇：限定范围内的门诊医保费用，按市内三级别住院支付比例报销，年度最高支付限额为基本医疗住院支付限额，每个季度为一结算周期。 | 种类：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。 待遇：限定范围内的门诊医保费用，按市内同级别住院支付比例，年度最高支付限额为6000元。 |
二类门诊特定病种待遇 参保人登记两个或两个以上的二类门特病种，其门诊统筹年度最高支付限额取较高年度最高支付限额的病种额度 |
种类：糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、高血压病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能不全、多发性硬化、强直性脊柱炎、小儿脑性瘫痪、克罗恩病、房颤（抗凝治疗）和甲状旁腺功能减退症。 待遇：限定范围内的门诊医保费用，由基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%，年度最高支付限额为8000元。 | 种类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA阳性）、肾病综合征、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、c型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿和新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。 待遇：限定范围内的门诊医保费用，由基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%，年度最高支付限额为12000元。 | 种类：丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）。 待遇：限定范围内的门诊医保费用，由基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%，年度最高支付限额为35000元。 |
谈判抗癌药待遇 |
非本市户籍积分入学学生、百佳学子 本市户籍城乡居民、港澳台居民 | 个人缴纳1.5%（59.10元）；市、镇（区）两级财政各补贴0.5% （19.70元） | 待遇：在选定的市内定点医疗机构门诊和住院期间使用谈判抗癌药，按市内同级医院支付比例，年度最高支付限额为基本医疗住院支付限额。 办理流程：在就诊医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市小榄人民医院、中山陈星海医院、中山市火炬开发区医院）办理谈判抗癌药的登记和变更。 |
基本医疗保险住院待遇 |
医保费用（即医疗总费用减自费费用） | 个人自付（%） | 统筹支付（%） |
起付额内部分（一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外上级医院1200元）以及超出年度最高支付限额部分 | 100% | 0 |
起付额至 年度最高支付限额部分 | 一级医院 | 8% | 92% |
二级医院 | 10% | 90% |
三级医院 | ≤10000元部分 | 20% | 80% |
＞10000元部分 | 15% | 85% |
市外转院 | ≤10000元部分 | 22% | 78% |
＞10000元部分 | 17% | 83% |
大中专学生、 非本市户籍 | 个人缴纳1.5%（59.10元），按校隶属关系，由财政补贴1%（39.40元） | 年度最高支付限额[与门诊特定病种待遇共用]：连续参保缴费不满1年，年度最高支付限额为94560元；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，年度最高支付限额为283680元。 |
生育医疗费用报销待遇 |
享受条件：符合计划生育政策，排胎上月正常缴纳我市基本医疗保险，根据缴费情况给予一次性定额标准 |
缴费情况 | 12周以下流产 | 12周以上至 28周以下阴道产 | 28周以上阴道产 | 剖宫产、 28周以上多胎 |
连续参保满1年 （含1年） | 300元 | 1500元 | 3000元 | 4000元 |
灵活就业 | 个人缴纳2.5% （98.50元） | 连续参保满6个月 不满12个月 | 90元 | 450元 | 900元 | 1200元 |
连续参保缴费 不满6个月 | 不享受待遇 |
职工 | 单位缴纳4.5% (177.30元)，个人缴1.5%(59.10元) | 补充医疗保险 | 个人医疗账户 |
划入标准：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。 使用范围：1.在市内定点医疗机构就医发生的由个人支付（自付和自费）的医疗费用； 2.在市内定点零售药店购买药品、医疗器械、医用材料及消毒用品所发生的费用； 3.用于投保指定的商业健康保险。 |
城乡居民 | 个人缴纳3% (118.20元) (无个人医疗账户) |
补充医疗保险住院待遇 |
| 其他人员 | 个人缴纳6% (236.40元) | 待遇[须连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上]：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含门诊特定病种医疗费用报销待遇）后，医保年度内个人支付的医保费用累计超过2800元以上部分，由统筹基金支付90%。 年度最高支付限额：住院补充医疗待遇年度最高支付限额与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年的，满3年以上的，年度最高支付限额分别为283680元、378240元、472800元。 |
已参加基本医疗保险参保人，单位及个人均无需缴费 | 大病医疗保险 | 仅参加基本医疗保险和连续参加补充医疗保险缴费不满1年 | 参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及门诊特定病种医疗费用报销待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计超过 1.5万元以上部分，由大病医疗保险资金支付60%。连续缴纳基本医疗保险费不满1年的、满1年以上的，年度最高支付限额分别为94560元、189120元。 |
连续参加补充医疗保险缴费满1年或以上 | 参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇、门诊特定病种医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院医保待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%。连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度最高支付限额分别为283680元、378240元、472800元。 |
二、中山医保报销材料及范围
报销材料
基本医疗保险报销材料：
1、出院小结
2、疾病诊断证明(书)
3、电脑打印的医疗费用明细清单
4、医疗收费票据原件
5、社会保障卡
6、身份证
7、指定的银行存折等
报销条件
1、在职职工由所在用人单位;
2、非本市户籍达到国家法定退休年龄人员;
3、本市户籍城乡居民(不含随用人单位已参加门诊基本医疗保险的人员);
4、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生;
5、所在用人单位未办理参保登记手续的本市户籍在职职工;
6、义务教育阶段非本市户籍已积分入学学生。
报销流程
经办程序：
1、到医保科前台交齐所需资料后领取受理回执;
2、不需专家审核的医疗费用报销，受理后20个工作日后，携带受理回执并按回执上的要求到社保局医保科前台办理报销转帐手续，或委托医保科办理转帐手续的自动到帐。
3、已办理了异地工作或异地定居就医登记的，可将相关资料寄到我局医保科，如参保人有需要的20个工作日后我科将结算单寄回给参保人。
4、未办转诊或异地等手续的市外就医，经专家审核属临时外出急诊或符合市外转诊条件的，受理后50个工作日后携带受理回执并按回执上的要求到社保局医保科前台办理报销转帐手续。
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