汕尾大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料
发布时间：2023-07-05 09:07:42 来源：
新高考网大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。汕尾医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？现代语文网小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！
一、汕尾大病医保报销比例
汕尾市城乡居民基本医疗保险以住院统筹为主，兼顾门诊统筹、门诊慢特病的支付模式。
住院待遇
参保人因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，根据医院级别按规定支付待遇。具体报销标准如下：
（一）住院起付线
| 医院级别 | 乡镇卫生院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
| 居民 | 200元 | 400元 | 600元 | 800元 |
城乡居民医保市外医院起付线标准一律为800元
（二）（基本医疗）各级别医院住院报销比例
险种 | 医院等级 | 乡镇卫生院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
| 报销比例 | 报销比例 | 报销比例 | 报销比例 |
居民 | 市内定点 | 85% | 85% | 80% | 75% |
| 市外定点（58家） | 60% | 60% | 60% | 60% |
| 市外（除58家外属就医地定点） | 40% | 40% | 40% | 40% |
（三）医保年度最高报销限额
| 险种 | 基本医疗 最高限额 （统筹基金支付） | 大额补充医保 最高支付限额 （大病保险理赔） | 二次补偿 最高支付 （大病保险理赔） | 年度最高 报销支付 |
| 居民 | 16万元 | 14万元 | 35.4万元 | 65.4万元 |
（四）大病保险
1.大额补充
| 险种 | 基本医疗最高 限额 | 大额补充医保 最高支付限额 | 大额补充医保 报销比例 |
| 居民医保 | 16万元 | 14万元 | 75% |
2.二次补偿（二次补偿比例分段表）
(1)常规人群[个人自负基本医疗费用（含起付线）年度内超过1万元部分]
| 自负费用累计分段 | 报销比例 |
| 1万元（不含） - 20万元 | 60% |
| 20万元（不含） - 30万元 | 70% |
| 30万元（不含） - 50万元 | 85% |
(2)特困供养人员（含孤儿）[个人自负基本医疗费用（含起付线）年度内超过0.2万元部分]
| 自负费用累计分段 | 报销比例 |
| 0.2万元起（不含）至30万元（含） | 80% |
| 30万元以上（不含） | 85% |
(3)建档立卡贫困人员、低保对象[个人自负基本医疗费用（含起付线）年度内超过0.3万元部分]
| 自负费用累计分段 | 报销比例 |
| 0.3万元起（不含）至30万元（含） | 70% |
| 30万元以上（不含） | 85% |
门诊待遇
参保人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊费用以及家庭医生签约服务费列入普通门诊统筹支付范围。具体支付标准比例如下：
| 定点医疗机构等级 | 支付比例 | 年度最高限额 |
| 一级及以下医疗机构 | 60% | 200元 |
| 其他医疗机构 | 50% |
注：2022年7月1日起执行。
特殊门诊待遇
参保人患有高血压、糖尿病等53种特定病种，享有特殊门诊待遇，具体如下：
序号 | 病种名称 | 居民医保待遇标准 |
| 支付 比例 | 年度最高 支付限额 |
| 1 | 慢性阻塞性肺炎 | 60% | 6000元 |
| 2 | 高血压病 | 60% | 3000元 |
| 3 | 冠心病 | 60% | 3000元 |
| 4 | 慢性心功能不全 | 60% | 3000元 |
| 5 | 肝硬化（失代偿期） | 60% | 6000元 |
| 6 | 慢性乙型肝炎 | 60% | 5000元 |
| 7 | 丙型肝炎（HCV RNA阳性） | 60% | 5000元 |
| 8 | 糖尿病 | 60% | 3000元 |
| 9 | 类风湿关节炎 | 60% | 5000元 |
| 10 | 地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血） | 60% | 6000元 |
| 11 | 再生障碍性贫血 | 60% | 6000元 |
| 12 | 帕金森病 | 60% | 3000元 |
| 13 | 脑血管疾病后遗症 | 60% | 6000元 |
| 14 | 活动性肺结核 | 60% | 3000元 |
| 15 | 耐多药肺结核 | 60% | 6000元 |
| 16 | 系统性红斑狼疮 | 60% | 6000元 |
| 17 | 肺动脉高压 | 60% | 10000元 |
| 18 | 支气管哮喘 | 60% | 5000元 |
| 19 | 骨髓纤维化 | 60% | 10000元 |
| 20 | 骨髓增生异常综合症 | 60% | 10000元 |
| 21 | C型尼曼匹克病 | 60% | 10000元 |
| 22 | 肢端肥大症 | 60% | 5000元 |
| 23 | 多发性硬化 | 60% | 5000元 |
| 24 | 强直性脊柱炎 | 60% | 10000元 |
| 25 | 银屑病 | 60% | 5000元 |
| 26 | 克罗恩病 | 60% | 5000元 |
| 27 | 溃疡性结肠炎 | 60% | 5000元 |
| 28 | 湿性年龄相关性黄斑病变 | 60% | 10000元 |
| 29 | 糖尿病黄斑水肿 | 60% | 10000元 |
| 30 | 脉络膜新生血管 | 60% | 10000元 |
| 31 | 视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿 | 60% | 10000元 |
| 32 | 肾脏移植术后抗排异治疗 | 60% | 该年度城乡医保统筹基金最高支付限额 |
| 33 | 造血干细胞移植后抗排异治疗 | 60% |
| 34 | 血友病 | 60% |
| 35 | 艾滋病 | 60% |
| 36 | 心脏移植术后抗排异治疗 | 60% |
| 37 | 肝脏移植术后抗排异治疗 | 60% |
| 38 | 肺脏移植术后抗排异治疗 | 60% |
| 39 | 慢性肾功能不全（非透析治疗） | 按市内同级别定点医疗机构住院支付比例报销 一级及以下：85% 二级：80% 三级：75% | 该年度城乡医保统筹基金最高支付限额 |
| 40 | 恶性肿瘤（非放化疗） |
| 41 | 癫痫 |
| 42 | 躁狂症 |
| 43 | 精神分裂症 |
| 44 | 分裂情感性障碍 |
| 45 | 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） |
| 46 | 双相（情感）障碍 |
| 47 | 癫痫所致精神障碍 |
| 48 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 |
| 49 | 慢性肾功能不全（血透治疗） |
| 50 | 慢性肾功能不全（腹透治疗） |
| 51 | 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗） |
| 52 | 恶性肿瘤（放疗） |
| 53 | 新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 | 60% | 10000元 |
医疗救助
（一）医疗救助（初次救助）(包括特殊门诊、住院)不设起付线，医疗救助对象在医疗机构住院（含特殊门诊）发生的费用，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，门诊和住院合规医疗费用的自负部分，按一定的比例给予救助。
| 救助对象 | 救助比例 | 年度最高救助限额 |
| 特困供养人员、孤儿 | 100% | 无限 |
| 城乡低保对象、建档立卡贫困人员、 低收入救助对象、因病致贫家庭重病 患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员 | 80% | 10万元 （含初次救助+二次救助） |
（对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，发生的合规医疗费用扣除参照城乡居民基本医疗保险报销后的个人负担部分，按救助对象类别标准给予救助）
（二）“二次救助”（医疗救助对象当年发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助初次救助后，个人负担的医疗费用（含政策外的自费费用）负担仍过重影响其基本生活的，在年度最高限额内给予“二次救助”）以合规医疗费用的自负费用和政策外的自费费用为基数，按一定的比例给予“二次救助”。
| 救助对象 | 起付线 | 救助比例 | 年度最高救助限额 |
| 特困供养人员、孤儿 | 无 | 100% | 无限 |
| 城乡低保对象、建档立卡贫困人员、 低收入救助对象、因病致贫家庭重病 患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员 | 0.3万 | 80% | 10万元 （含初次救助+二次救助） |
（三）普通门诊医疗费用纳入医疗救助（2021年10月1日起）。医疗救助对象在定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，经我市普通门诊报销后的个人自负部分纳入医疗救助范围。
| 救助对象 | 起付线 | 救助比例 | 普通门诊年度最高救助限额 | 年度最高救助限额 |
| 特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童 | 无 | 100% | 1万元 | 无限 |
| 其他类型救助对象 | 无 | 80% | 1万元 | （与门特救助、住院救助和“二次救助”共用年度救助限额10万元） |
注：普通门诊救助后的个人自负费用和基本医疗范围外的自费费用不再累计纳入“二次救助”
二、汕尾医保报销材料及范围
申报需提交材料:
个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位(或社保所)办理报销。
1、收据原件;
2、住院费用结算单;
3、出院诊断证明;
4、留观证明或死亡证明复印件;
5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;
6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;
7、医院全额结账证明和单位情况说明。
经办程序：
1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;
2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;
3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。
注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。
但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。
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