天津最新大病医保报销范围及报销比例政策说明

职工大病保险报销系统9月上线

目前，医保中心端系统改造工作已经完成，各定点医疗机构正在进行职工大病保险系统数据接口改造，9月份可正式上线运行。系统上线前符合条件的参保人员待遇将进行补报销。

1.什么是职工大病医保？和职工大额救助有什么区别？

职工大病保险是对参保人员发生的住院（含门诊特定疾病）医疗费用，经职工基本医疗保险、大额救助报销后，政策范围内个人负担医疗费用进行再次报销的制度安排。

职工大额救助制度是对参保人员发生的超过职工基本医疗保险统筹基金的住院（含门诊特定疾病）进行报销的制度安排。

职工大病保险是职工大额救助有效补充，两者相互衔接，目的都是为了解决群众医疗费用负担问题，减轻费用负担，防止“因病致贫、因病返贫”。

2.职工大病医保是否需要额外缴费标准？退休人员可以享受吗？

职工大病保险所需资金从职工基本医疗保险基金中列支。职工基本医疗保险参保人员（含退休人员）可按规定直接享受职工大病保险报销待遇，个人无需额外缴纳费用。

3.职工大病医保的报销比例是多少？

职工基本医疗保险参保人员一年内发生的政策范围内住院（含门诊特定疾病）医疗费用，经职工基本医疗保险和职工大额救助报销后，个人负担在2万元至10万元（含）的，由职工大病保险支付50%；10万元至20万元（含）的支付60%；20万元至30万元（含）的支付70%。

4.职工大病如何界定？报销范围是什么？

职工大病保险是对个人负担费用进行报销的制度，并不针对具体病种。

参保人员因患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的高额医疗费用，年度累计个人负担金额超过起付标准的合规医疗费用，纳入职工大病保险报销。

5.9月份报销系统运行前发生的费用如何办理补报？

职工大病保险系统9月份上线后，将对符合条件的参保人员待遇进行补报销。我市医疗保障系统已经记录参保人员医疗费用明细信息，无需个人申报报销，即可享受职工大病保险待遇。

二

试点药品集中采购 药价最高下降96%

在国家组织开展的药品集中采购试点工作中，天津成为了11个试点城市之一。药品集中采购和使用试点工作是通过带量采购实现以量换价。

哪些药品纳入了集中采购？

目前，中选品种共涉及25种药，其中，精神类疾病药物4种；高血压用药、高胆固醇等心血管病用药10种；癫痫类1种；抗菌药1种；肝炎药物2种；抗肿瘤药物3种；镇痛药物2种；哮喘药1种；腹泻药1种，多为慢性病患者用药。

具体来讲，这25种药品包括：

阿托伐他汀口服常释剂型、艾司西酞普兰口服常释剂型、氨氯地平口服常释剂型、奥氮平口服常释剂型、厄贝沙坦口服常释剂型、厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型、恩替卡韦口服常释剂型、氟比洛芬酯注射剂、福辛普利口服常释剂型、吉非替尼口服常释剂型、赖诺普利口服常释剂型、利培酮口服常释剂型、氯吡格雷口服常释剂型、氯沙坦口服常释剂型、蒙脱石口服散剂、孟鲁司特口服常释剂型、帕罗西汀口服常释剂型、培美曲塞注射剂、瑞舒伐他汀口服常释剂型、替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型、头孢呋辛酯（头孢呋辛）口服常释剂型、伊马替尼口服常释剂型、依那普利口服常释剂型、右美托咪定注射剂、左乙拉西坦口服常释剂型。

集中采购药品降价幅度有多大？

据统计，中选品种药价平均降幅52%，最高降幅96%。每年可为患者节约药品费用5.3亿元，降幅达到71.11%。

其中，治疗非小细胞肺癌的吉非替尼片，患者原每月药费6840元，现在降到1641元，降幅76%。治疗乙肝的恩替卡韦分散片，原仿制药每月药费333元，现在为18.6元，降幅76%；对应原研药则由606.6元降至18.6元，降幅96.9%。总体上看，通过实施药品带量采购试点，中选药品价格明显下降。

三

医保服务事项减材料、减环节

今年，市医保中心全面梳理公共服务事项，确定医疗保险就医登记、医疗保险待遇申报、生育保险待遇登记、生育保险待遇申报、医疗保险关系转移、医疗个人账户管理等六大类公共服务事项及23个子项。

医保中心持续开展“减材料”、“减环节”工作：

在减少材料方面： 

一是取消医疗保险和生育保险登记、垫付申报的参保人员居民身份证或社会保障卡复印件，取消急诊留观垫付医疗费及急诊留观调整医疗费报销的住院收据复印件等；

二是清理取消住院垫付医疗费报销时垫付说明、异地医院等级证明，取消异地就医登记时异地经办机构盖章手续，取消异地准生证本市盖章手续，取消异地分娩登记时夫妻双方在本市无直系亲属证明，取消生育异地就医登记时异地经办机构盖章手续，取消参保人员境外分娩时公证要件等8项非必要证明。

在减少环节方面：

一是取消糖尿病门诊特定病种限额刷卡结算；

二是取消门诊特定病种接续登记；

三是取消门诊特定病种治疗医院变更次数限定。

提醒

冒用医保凭证就医购药将影响个人征信

《天津市基本医疗保险条例》已列入市委、市人大常委会、市政府立法计划，拟于9月份提请市人大常委会审议。该条例将进一步推进全民参保，加强个人权益保护，同时加强联合惩戒，严厉打击欺诈骗保行为。

针对这一《条例（草案）》内容，需要特别提醒参保人员注意的是：

一是要参保，其中职工医保费由用人单位代扣代缴，单位不依法缴费的可以举报投诉；居民集中参保缴费期为每年9到12月，居民要按照医疗保险费征收机构规定的方式积极参保。

二是要诚信。参保人员要持本人的医疗保障凭证就医购药，严禁将医疗保障凭证出租、出借给他人使用，严禁倒卖医疗保险药品、器材，违者将依法严厉惩处，公示曝光，并按规定纳入信用管理。