2019年南通职工医保报销比例新规定
发布时间：2023-06-18 23:38:57 来源：
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职工医疗保险
一、缴费标准
缴费年限
缴费年限具体有哪些规定?
答：1.参保人员连续不间断参保至退休，且连续实际缴费年限不少于15年，退休后享受医保待遇。
2.市区职工医保实施办法规定，单位在职人员到退休时不足缴费年限的，由用人单位在办理退休手续时，按规定的补缴基数和8%的费率，一次性补缴。
3.灵活就业人员到退休时不足缴费年限的，由个人在办理退休手续，按规定的补缴基数和8%的费率，一次性补缴不足年限的医保费。
4.灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费，需在参保年度的上一年12月25日前一次性缴纳。年中参保的，在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。
灵活就业人员被单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。
参保单位欠缴医保费会带来什么影响?
答：1.从欠缴医保费的次月起，暂停享受统筹基金支付的待遇。
2.暂停期间不计算缴费年限，参保职工发生的医疗费用由用人单位负担。
3.单位和职工在足额补缴医保费，并交纳滞纳金后，不仅可以继续享受各项待遇，还可以补记缴费年限。但暂停期间不享受医保待遇。
二、个人医疗账户待遇(个人医保卡余额)
在职人员 | 退休人员 |
划账基数 | 比例 | 划账基数 | 比例 | 最低计入标准 |
本人缴费工资 | 35周岁(含)以下 | 3.5% | 本人上年度退休养老金总额 | 6% （建国前老职工另增200元） | ≤70周岁的退休人员500元；70-75周岁的退休人员600元；＞75周岁的退休人员800元 |
35-45（含）周岁 | 4.5% |
45周岁以上 | 5.5% |
个人医疗账户资金，于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。 |
三、门诊待遇(在一个结算年度内个人医疗账户资金用完后)
四、职工医保住院待遇(一个结算年度内)
五、大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
费用段（元） | 报销比例（起付标准以上） |
0-50000（含） | 50% |
50000-100000（含） | 60% |
100000-200000（含） | 80% |
200000以上 | 90% |
六、自费补充保险待遇
一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，符合自费补充保险相关规定的，由自费补充保险资金支付50%，支付给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。
七、职工医疗保险基金不支付的医疗费用
1.应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;
2.应当由第三人负担的医疗费用;
3.应当由公共卫生负担的医疗费用;
4.各类鉴定费用;
5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;
6.在境外就医的医疗费用;
7.已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;
8.其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用
