2019年杭州市大病医疗保险条例,杭州市大病医疗保险报销范围

杭州市大病医疗保障制度最新政策为进一步减轻我市参保人员的大病医疗费用负担，有效提高大病医疗保障水平，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）和《杭州市人民政府办公厅关于完善杭州市大病医疗保障制度有关问题的通知》（杭政办〔2015〕65号）的规定，经市政府法律审查通过，现就格列卫等药品纳入主城区特殊药品大病保险（以下简称大病保险）支付范围的有关事宜通知如下：

一、保障对象

（一）参加主城区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的人员。

（二）参加主城区（含区级，下同）子女统筹医疗的人员。

（三）参加主城区（含区级，下同）医疗保障的离休干部无固定收入的配偶（或遗孀、下同）。

二、保障内容

纳入大病保险支付范围的特殊药品，具体品种为：

特殊药品的支付范围按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》的相关规定执行，对特殊药品使用超出协议规定或者应当享受赠药的部分，大病保险基金不予支付。

今后浙江省大病保险特殊药品目录或适应症范围有调整的，我市将予以相应调整。

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三、资金筹集

大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基金承担10.5元，个人承担4.5元。同一医保结算年度内大病保险缴费标准不变。今后根据大病保险基金运行情况，适时调整筹资标准。

（一）职工医保参保人员应由基金承担的部分，从职工医保重大疾病医疗补助资金中一次性划拨；应由个人承担的部分，从其个人缴纳的重大疾病医疗补助费中一次性划转。

（二）城乡居民医保参保人员应由基金承担的部分，从城乡居民医保重大疾病医疗补助资金中一次性划拨；应由个人承担的部分，从其个人缴纳的城乡居民医保费中一次性划转。

（三）子女统筹医疗人员应由基金承担的部分，一次性从子女统筹资金中划拨；应由个人承担的部分，从子女统筹的个人缴费中一次性划转。

（四）离休干部无固定收入配偶所需的大病保险资金，从离休干部医药费保障经费中一次性划拨。

四、保障待遇

大病保险按医保结算年度进行结算。一个年度内，参保人员在指定的定点医疗机构或定点零售药店发生的符合大病保险支付范围的特殊药品费用，按以下规定结算：

（一）承担一个起付标准，具体为：

１、持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》、《杭州市残疾人基本生活保障证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》或《低收入农户证》的参保人员为5000元，其他参保人员为２万元；

２、年度零售价格累计金额低于２万元（含）的特殊药品，起付标准为8000元。

（二）年度支付最高限额为45万元。

（三）起付标准以上最高限额以下部分药品费用，基金承担比例为：5000元以上至2万元（含），基金承担50%；2万元以上至20万元（含），基金承担60%；20万元以上至45万元（含），基金承担70%；大病保险最高限额以上部分的药品费用，由参保人员个人承担。大病保险基金支付后，应由个人承担的特殊药品费用不列入《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》规定的医疗困难救助范围。

年度中参加大病保险的，其大病保险待遇起始时间与基本医疗保险待遇起始时间一致。

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五、基金管理

（一）建立大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。

（二）区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门负责征收并按规定上交至大病保险基金专户。

（三）大病保险市级统筹前，大病保险基金赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

六、经办服务

大病保险经办服务由市人力社保局委托商业保险公司承办。按照《浙江省大病保险招投标管理指引（暂行）》（浙人社函〔2015〕30号）的规定进行公开招标，并由市人力社保局与中标的商业保险公司签订大病保险合同，明确报销范围、操作流程和管理服务要求。

大病保险的运行模式选择商业保险公司与政府盈亏共同分担的机制。为准确测算大病保险运行风险，在盈亏共同分担机制建立之前，采用政府购买服务与激励考核相结合的模式。

七、政策衔接

为确保制度的平稳过渡，不再另行征收大病保险费，参保人员发生的应按规定支付的大病保险费，职工医保参保人员从职工医保重大疾病医疗补助资金中支付；城乡居民医保参保人员从城乡居民医保重大疾病医疗补助资金中支付；子女统筹医疗人员从子女统筹医疗保障资金中支付；离休干部无固定收入的配偶从离休干部医药费保障经费中支付。

八、其他

（一）参保人员享受大病保险待遇的起始时间为1月1日。

（二）参保人员按规定办理转外或长住外地登记备案手续后，在主城区以外地区（限境内），发生的符合大病保险规定的特殊药品费用，可按规定支付。

（三）大病保险实施过程中发生的违规行为，参照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》的相关规定处理。

本通知自9月15日起施行。