2019年天津市医保报销政策解读

最近，《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度意见》日前正式发布，将从加快推进医疗保险付费方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善医保报销政策等10方面推出34项政策，《意见》自印发之日实施，有效期5年。

根据该意见，本市将实行医疗机构间分级诊疗，医保实行差别化支付政策。基层医疗机构的职工医保门诊报销比例高于高级别医疗机构，住院起付标准低于高级别医疗机构。门诊、门诊特定病种、住院转诊转院，起付线连续计算。基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保药品目录中的品规。基层医疗机构医师开具长期处方，基本医保予以支付。

今后，扩大居民医保门诊报销范围，并调整门诊报销起付线。参保城乡居民到实行公立医院改革的二级医院就医发生的普通门诊医疗费用，纳入居民医保报销范围，年度内起付标准为500元、最高支付标准3000元，报销比例50%。

深入实施大病保险制度，基本实现参保人员全覆盖，在15万元以上35万元以下的部分由大额医疗费救助基金报销最高可达80%。

重度残疾、低保以及其他符合规定的各类困难家庭人员参加居民基本医保的，个人不缴费，由财政部门全额补助。

分级诊疗医保实行差别化支付

实行医疗机构间分级诊疗，医保实行差别化支付政策。基层医疗机构的职工医保门诊报销比例高于高级别医疗机构，住院起付标准低于高级别医疗机构。门诊、门诊特定病种、住院转诊转院，起付线连续计算。基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保药品目录中的品规。基层医疗机构医师开具长期处方，基本医保予以支付。

报销范围扩大起付线调整额度跨年累计

门诊报销范围扩大到二级医院。参保城乡居民到实行公立医院改革的二级医院就医发生的普通门诊医疗费用，纳入居民医保报销范围，年度内起付标准为500元、最高支付标准3000元，报销比例50%。

调整门诊报销起付线，当年门诊费用未到起付线，下一年降低门槛费。即，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度)，且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊就医时，起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年未超过起付标准的，次年起付标准降低200元;连续3年及以上未超过起付标准的，次年起付标准降低300元。

在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。

职工医保住院报销起付线调整。对于在职职工当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付标准降至500元，第二次及以上住院起付标准取消。在享受降低住院报销起付线年度内，在职职工发生政策范围内门诊医疗费用超过1500元、退休人员超过2500元的，从次年起恢复降低起付线前规定的住院起付标准。

实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准(封顶线)的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

调整门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保参保人员在定点零售药店购药发生的门诊医药费用，报销比例分别调整为65%和50%。

困难群体参保待遇提高个人不缴费

重度残疾、低保以及其他符合规定的各类困难家庭人员参加居民基本医保的，个人不缴费，由财政部门全额补助;将低保人员和低收入家庭救助人员的报销水平由低档保障标准提高为中档保障标准，住院报销比例提高5个百分点，相应提高筹资标准，所需资金由财政部门全额补助;低保和低收入家庭救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员、农村五保供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象参加居民基本医保的，按照高档筹资，个人不缴费，由政府全额补助，并享受高档筹资医保待遇。重度残疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、优抚对象家庭中的未成年人，以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资档缴费，由财政部门全额补助，并享受高档筹资医保待遇。

同时，一至六级伤残军人参加职工基本医保，个人不缴费。