2019年新郑城镇居民医疗保险报销范围

【新郑城镇居民医疗保险报销范围】

一、居民医保报销流程

1、居民在本地定点机构就医，参保居民持医保卡和医保处方到医院医保窗口结算，属于医保范围的按比例进行报销，参保居民只需支付剩余部分。

报销比例：乡级60%，县级50%，年度最高支付额为120元。

2、住院时参保居民持医保卡就医，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账，市医保中心与定点医疗机构定期结算，个人应负担部分由个人用现金支付。

3、外转就医须知：参保居民需到市级医院开具转诊审批表，到居民医保科进行转诊审批，同意后方可外转就医，住院费用先由个人垫付;参保居民出院后携带转诊审批表、出院证、诊断证明、发票、费用总清单和病历复印件到居民医保科办理报销;在居民医保科工作人员审核报销后，参保居民可凭相关证件到财务室领取报销费用。

二、履行职权(职责)的依据

城镇居民基本医疗保险报销范围及标准

三、承办部门和部门负责人

承办部门：居民医保科

负责人：林俊红(科长)

四、办理时限

参保居民出院后携带转诊审批表、出院证、诊断证明、发票、费用总清单和病历复印件到居民医保科办理报销。

五、监督机构

监督机构：中共新郑市人力资源和社会保障局委员会

电话：0371-63206119

【新郑市居民医保就医报销流程】

一、在新郑市内定点医疗机构就医

1、门诊就医

参保居民持医保卡和医保处方到医院一包窗口结算，属于医保方位的部分按比例进行报销，参保居民只需支付剩余部分费用。具体报销比例为：乡级医院60%;县级医院50%。每人每年最高支付限额为120元。

2、居民医保门诊规定病种报销

参保居民属于“恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、异体器官移植抗排异治疗”三个规定病种范围的，根据病情需要，可以申请门诊规定病种报销。

具体报销办法：参保居民三个规定病种发生的门诊医疗费用由统筹基金支付60%，实行定额管理。其中恶性肿瘤月支付最高限额500元;慢性肾功能不全透析治疗月支付最高限额1000元;器官移植月支付最高限额为术后0-1年2000元、1-3年1400元、3年以上1000元。

3、住院就医

参保居民在定点医疗机构住院持卡就医，属于统筹基金支付的部分，由定点医院记账，市医保中心与定点医疗机构定期结算，个人只需支付剩余部分费用。属于生育部分的只要符合国家计划生育政策，都可以报销，住院时个人先垫资，出院后凭病历复印件、结算发票、消费汇总清单、出院证、诊断证明、医保卡复印件、准生证原件复印件、新生儿父母双方身份证复印件至居民医保科报销。

二、在新郑市以外就医的按以下流程报销

1、参保居民到市级医院开具转诊审批表，到居民医保科进行审批，审批后方可外转就医，住院费用先由个人垫付。

2、参保居民出院后携带转诊审批表、出院证、诊断证明、结算发票、费用汇总清单、病历复印件和医保卡复印件到居民医保科办理报销手续。

3、居民医保工作人员按照医保政策对参保居民住院费用进行审核。审核结果转交医保财务科室。

4、财务人员将报销金额转账至参保居民的医保联名卡上;无卡居民凭相关证件在规定时间内到医保财务室领取报销费用。

三、报销比例和支付限额

1、参保居民在乡级定点医院就医的，起付线200元，18周岁以下报销比例为80%，18周岁以上报销比例为70%。

2、参保居民在县级定点医院就医的，起付线300元，18周岁以下报销比例为75%，18周岁以上报销比例为65%。

3、参保居民在市级定点医院就医的，起付线500元，18周岁以下报销比例为70%，18周岁以上报销比例为60%。

4、基本医疗保险每人每年最高支付43000元，补充医疗保险每人每年最高支付60000元，合计每人每年最高支付103000元。