2019年河北省基本医疗保险服务监督管理办法政策解答

为进一步规范基本医疗保险服务，加强对基本医疗保险服务的监督管理，保证基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，河北省人民政府于12月21日制定下发了《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。为使我市广大参加基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)、参加基本医疗保险的单位(以下简称参保单位)、提供基本医疗保险服务的医疗机构(以下简称医疗机构)、零售药店，全面了解该管理办法的主要内容，近日，市人力资源和社会保障局医疗保险处负责同志回答了本报记者的提问。

问：《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》的主要内容是什么?

答：《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》主要规范了四个方面的内容：一是明确了适用范围。医疗机构、零售药店开展基本医疗保险服务，参保人员就医、购药以及申请享受基本医疗保险待遇，医疗保险经办机构进行基本医疗保险管理服务等都在监管范围。二是明确了政府及有关部门的监督管理职责。县级以上人民政府应当建立健全基本医疗保险服务协调机制;社会保险行政部门负责基本医疗保险服务的监督管理工作;医疗保险经办机构负责基本医疗保险服务的日常管理。三是对有关单位和个人提供、接受基本医疗保险服务的行为进行了规范。要求医疗机构、零售药店应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，并明确了参保单位和参保人员应当履行的责任。四是强化了监督管理措施。从签订基本医疗保险服务协议、完善内部控制管理、强化基本医疗保险服务监控信息系统建设、发挥社会保险监督委员会的监督作用、加强相关信用体系建设等方面规定了监督管理措施。

问：医疗机构在开展基本医疗保险服务方面应重点做好哪些工作?

答：医疗机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训，不断提高服务水平。有关科室及其工作人员应当按照国家、省和有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定，为参保人员提供及时、合理和必要的医疗服务。

问：零售药店在开展基本医疗保险服务方面应重点做好哪些工作?

答：零售药店应建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定人员负责本单位基本医疗保险服的日常管理工作，加强对销售人员的基本医疗保险服务知识培训，并按照国家、省和我市有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定，从事药品销售等活动。

问：参保单位应当遵守哪些规定?违反规定后如何进行处罚?

答：参保单位应当加强对本单位参保人员的内部管理和服务工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料。参保人员与参保单位的劳动关系(人事关系)解除或者终止后，参保单位应当及时向医疗保险经办机构办理有关手续。

违反上述规定的，由社会保险行政部门予以警告，责令改正。

问：参保人员应当遵守哪些规定?违反规定后如何进行处罚?

答：参保人员应当遵守下列规定：

(一)在就医、购药时，主动出示基本医疗保险凭证，接受医疗机构、零售药店的证件查验，自觉履行诚信义务;

(二)不得采用冒用他人基本医疗保险凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇;

(三)不得将本人的医疗保险凭证出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

违反第(二)条规定的由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理;违反第(三)条规定的由社会保险行政部门予以警告，责令改正，并可处二百元以上五百元以下的罚款。

问：医疗机构、零售药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务时应杜绝哪些行为?违反规定后如何进行处罚?

答：医疗机构、零售药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为：

(一)允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医;

(二)允许使用基本医疗保险基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗费用;

(三)使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基本医疗保险基金支出;

(四)办理虚假住院或者虚记医疗费用;

(五)不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务;

(六)允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品;

(七)将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人作用;

(八)违反价格管理规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用;

(九)其他骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为。

违反第(八)条规定的，由价格主管部门依照价格法律、法规的规定处罚;违反上述规定其他条款的，由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理。

问：医疗保险经办机构及其工作人员应杜绝哪些行为?违反规定后如何进行处罚?

答：医疗保险经办机构及其工作人员应杜绝以下行为：

(一)未依法履行基本医疗保险管理服务职责;

(二)克扣或者拒不按时支付基本医疗保险基金;

(三)丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录;

(四)骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出;

(五)违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

医疗保险经办机构及其工作人员有上述行为之一的，由社会保险行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给基本医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

问：社会保险行政部门对基本医疗保险服务及有关活动进行监督检查时，可以采取哪些措施?

答：社会保险行政部门可以采取以下措施：进入与监督检查事项有关的场所进行调查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关证明材料;查阅、记录、复制与基本医疗保险服务和基本医疗保险基金支付管理有关的材料，对可能被转移、隐匿或者灭失的材料依法予以封存;根据监督检查工作的需要，委托社会中介组织就监督检查事项进行审计;对骗取基本医疗保险基金支出或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正。

社会保险行政部门对基本医疗保险服务以及有关活动进行监督检查时，被检查者应当予以协助，如实作出说明、提供有关材料，不得谎报、瞒报，不得拒绝或者阻碍社会保险行政部门的工作人员依法执行职务。

问：《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》什么时间开始施行?

答：《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》自2月1日起施行。