阳江生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

发布时间：2023-06-18 13:57:48 来源：新高考网

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年阳江生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年阳江生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年阳江生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10 号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24 号），做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求以*，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入*对广东重要讲话和重要批示批示精神，坚持以人民为中心，坚持新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现统一的参保登记、基金征管、监督管理、经办服务、待遇保障、风险管控。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合义效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要内容

（一）统一参保登记，实现应保尽保。 1. 明确参保范围。本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户的在职职工（以下简称在职职工）在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。结合全民参保登记计划摸清底数，重点摸清原来参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）而未参加生育保险的人群，促其尽快纳入生育保险范围，实现应保尽保。

（二）统一基金征管，强化共济能力。 2. 统一基金征缴管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致，统一缴费基数。（1）两项保险的缴费基数为原职工医保缴费基数，每年由医疗保障部门联合财政、税务部门根据本市上年度在岗职工月平均工资公布下一年度的缴费基数。两险合并后的缴费基数暂为 4963 元。（2）两项保险的缴费比例为原生育保险和职工医保的缴费比例之和，即为 7.5%，其中，单位缴费比例为 6%，个人缴费比例为 1.5%。灵活就业人员按原职工医保费率 6.5%缴费，退休人员由单位按原职工医保费率单位费率 5%缴费。根据职工医保基金支出情况和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原则，建立费率确定与调整机制，由医疗保障部门根 - 3 - 据两项保险收支情况提出调整方案，报市政府批准后执行，确保基金安全。 3. 建立基金征收协同机制。加快推进基本医疗保险征收多方协同工作平台建设，实现税务、人力资源社会保障、医疗保障、财政等部门全市统一数据共享交换、统一业务规范、统一协同工作机制，提升基金对账质效，有效保障缴费人权益。 4. 规范基金财务管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。两项保险基金纳入财政专户管理，各级医保经办部门要严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，及时调整会计科目和报表，做好基金核算、统计和划转等工作。

（三）统一监督管理，规范基金使用。 5.规范医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一的定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和生育费用增长率等指标增加到定点医疗服务协议中，利用协议管理强化对生育医疗服务的监控。统一执行广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗诊疗项目和医疗服务设施标准。 6. 统一医疗费用结算管理。两项保险合并实施后，鉴于我市基本医疗保险总额控制按病种分值结算办法还需继续完善， - 4 - 生育保险住院分娩费用暂不纳入按病种分值结算，职工医保和生育保险的费用结算仍按原有关规定执行。 7.强化基金监督管理。完善医保智能监控系统建设，充分利用医保智能监控系统加强化对基金使用审核和监控，控制生育医疗费用不合理增长。加强内部控制，强化基金社会监督，坚持基金收支运行情况公开。强化基金行政监督，健全行政执法监管体系，提高行政监管能力，依法查处临时参保、挂靠单位参保等投机参保和任何形式的欺诈骗保行为。

（四）统一经办服务，提升管理效能。 8.统一经办服务管理。两项险种合并实施后，经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。优化管理资源，规范并公开经办流程，实现两项保险“一个窗口办事、一站式服务”，方便群众办理业务，节约经办运行成本。 9.统一信息系统管理。充分利用基本医疗保险信息系统，将生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险信息系统，实行信息系统一体化运行。积极推进“互联网+”行动，加快服务信息化，方便群众通过网络、手机 APP 等查询参保、缴费、待遇、津贴支付、退保等基本信息。 10.完善数据统计分析。健全完善信息统计分析，准确全面记录生育保险费缴纳情况以及生育医疗费用、生育津贴待遇支出情况，及时客观反映生育保险制度运行、待遇享受和待遇支 - 5 - 付等情况，并科学做好基金收支运行分析。

（五）统一保障政策，确保待遇不变。 11.两险合并实施后的职工生育保险待遇继续按照《阳江市职工生育保险办法》（阳府〔2015〕45 号）规定执行。所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《阳江市职工生育保险办法》（阳府〔2015〕45 号）和《阳江市人民政府关于调整《阳江市职工生育保险办法》个别条款有关待遇的通知》（阳府函〔2017〕127 号）规定的假期天数执行，依法按时足额支付在职职工休假期间的生育津贴，充分发挥生育津贴替代休假工资的功能。财政供养单位申领生育津贴，由财政供养单位向医保经办机构提出申请，医保经办机构将计算出的生育津贴和职工原工资标准进行对比，生育津贴大于职工原工资标准的，从生育津贴中予以补足，发放给职工；低于或等于职工原工资标准的，生育津贴直接留在两项保险基金专户。财政供养单位中不是财政发放工资的工作人员的生育津贴，由医保经办机构支付给单位，单位按照《阳江市职工生育保险办法》的相关规定处理。参加职工医保的灵活就业人员，其生育医疗费用纳入职工医保支付范围，不享受生育津贴待遇。

（六）统一风险管控，确保制度可持续。 12.加强基金风险研判。医保经办机构要建立健全基金运行分析研判机制，对参保人员结构变化、基金收支平衡、医保支 - 6 - 付方式改革、医药采购和价格改革、全面二孩政策后出生率变化等因素对基金运行的影响进行全面评估，增强风险防范意识和制度保障能力。 13.强化基金风险预警。强化收支预算，合理控制统筹基金累计结余水平，跟踪分析合并实施后的基金运行情况和支出结构，制定科学的生育保险监测指标。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期，确保基金安全、稳定、可持续运行。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施关系到职工切身利益，涉及面广、政策性强。各级政府要高度重视，加强领导，认真落实工作责任，将两项保险合并实施纳入健全完善全民医保体系工作全局，有序推进相关工作，按时实现两项保险合并实施。（二）明确责任分工。医疗保障部门要切实履行牵头抓总责任，完善相关政策措施。财政部门要会同有关部门做好基金监管工作。人力资源社会保障部门要配合改革实现两项保险统一经办管理。税务部门要根据改革要求实现两项保险统一征收管理。卫生健康部门要规范生育医疗服务行为，建立完善控制医疗费用过快增长的约束措施。其他相关部门要大力配合，协同推进改革实施。 - 7 -

（三）加强宣传引导。各地要广泛利用广播、电视、网络、新媒体等方式，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，宣传解读合并实施带来的政策变化和改革红利，形成正确舆论导向，营造良好社会氛围，确保两项保险平稳合并实施。

四、实施时间本实施方案从 2020 年月日起施行。