珠海生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

发布时间：2023-06-14 10:40:54 来源：新高考网

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年珠海生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年珠海生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年珠海生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

做好我市生育保险与基本医疗保险合并实施试点工作，根据《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号）要求，以及《广东省职工生育保险规定》、《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》等有关法律、法规及政策规定，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

生育保险和基本医疗保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

二、工作目标

按照国家人社部“四统一、一不变”，即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、职工生育期间的生育保险待遇不变的要求，修订完善我市职工生育保险办法，探索适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险合并实施的制度体系和运行机制。

三、主要工作措施

（一）统一生育保险和基本医疗保险的参保登记

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等各类用人单位参加基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

（二）统一生育保险和基本医疗保险的基金征缴及管理

用人单位参加基本医疗保险和生育保险的缴费基数一致，费用统一征缴，列入基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入。

基本医疗保险费按照用人单位参加生育保险和以职工身份参加基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。

（三）生育保险待遇从基本医疗保险统筹基金中列支

参保职工的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，费用在基本医疗保险统筹基金中列支。

1.生育医疗费用。生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。

（1）生育的医疗费用。包括产前检查和住院分娩医疗费用。

（2）计划生育的医疗费用。包括放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通术等发生的医疗费用。

具体待遇为：参保职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，个人不自付；在本市三级医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，个人自付20%。

2．生育津贴。生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴以参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数。生育津贴具体支付期限为：

（1）生育的，98天。其中剖腹产、难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿相应增加15天。

（2）怀孕未满16周终止妊娠的，15天。

（3）怀孕满16周以上28周以下终止妊娠的，42天。

（4）怀孕满28周以上终止妊娠的，75天。

（5）取出宫内节育器的，1天。

（6）放置宫内节育器的，2天。

（7）施行输卵管结扎的，21天。

（8）施行输精管结扎的，7天。

（9）施行输卵管或输精管复通术的，14天。

依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，市社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。

（四）整合生育、医疗服务管理

1.生育医疗费用支付范围。纳入基本医疗保险统筹基金支付的生育医疗费用范围执行本市基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及标准。

2.生育医疗服务机构。生育定点机构为本市基本医疗保险定点机构中取得相关资质的医疗机构；或取得《计划生育技术服务机构执业许可证》的机构。市社会保险经办机构与符合条件的机构签订服务协议，规范医疗服务行为。

3.生育医疗费用结算。参保职工在市内生育定点机构发生的生育医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付的，由市社会保险经办机构与生育定点机构按月结算，年度清算。

（五）参保职工的生育就医管理不变

1．参保职工须在生育定点机构中选定1家作为生育产前检查及结算机构，孕期内不得变更，特殊情况须经社保经办部门审核同意办理变更手续。未选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

2．参保职工可任选一家生育定点机构住院分娩或施行计划生育手术，并与其结算费用。

3.参保人在市内非生育定点机构发生的住院分娩及计划生育手术费用，按基本医疗保险统筹基金支付市内同等级别生育定点机构标准作为限额，按50%比例支付，急诊、抢救的情形除外。

4.参保人选择在市外生育的，无需办理就医确认手续，以基本医疗保险统筹基金支付市内同等级别生育定点机构的标准作为限额，按市内同等级别医疗机构相应的比例支付。

（六）生育保险享受待遇的人群范围不变

1．已参加生育保险的在职职工按规定享受生育保险待遇。

2．参保职工未就业配偶发生的生育医疗费用，其住院分娩的医疗费用按费用发生当年本市城乡居民参加基本医疗保险的生育待遇标准支付。

3．享受我市医疗保险退休待遇的退休人员按办法享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

4．参保职工失业前所在用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间按办法享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

5.本市户籍灵活就业人员不缴纳生育保险费，其参加基本医疗保险的，其住院分娩的医疗费用按费用发生当年本市城乡居民参加基本医疗保险的生育待遇标准支付。

6．外国人及港、澳、台地区人员参加本市生育保险的，生育时适用我国计划生育相关政策规定，但享受生育的医疗费用待遇最多不超过2次。

四、实施步骤

（一）建立工作机制

成立由市人社局、市财政局、市卫计局、市社会保险基金管理中心等部门组成的珠海市生育保险和基本医疗保险合并试点工作小组。工作小组负责研究解决两险合并试点工作中的重点难点问题，统筹协调试点工作。工作小组办公室设在市人社局（工作小组名单附后）。

（二）修订《珠海市职工生育保险办法》

按照国家试点方案确定的主要目标、试点措施等要求，结合本市实际，修订完善我市职工生育保险办法。责任单位：市人社局牵头，市财政局、卫计局配合。完成时间：2017年5月31日前。

（三）优化经办流程

根据修订后珠海市职工生育保险办法，制定经办操作规程，确保新旧制度顺畅衔接、保障参保人生育保险待遇按时足额给付；推进生育定点机构协议管理。责任单位：市社会保险基金管理中心牵头，各生育定点机构配合。完成时间：2017年6月30日前。

（四）调整信息系统

按照修订后的职工生育保险办法，调整相关信息系统需求，确保生育保险工作顺利开展。责任单位：市社会保障（市民）卡管理中心牵头，市社会保险基金管理中心配合。完成时间：2017年6月30日前。

（五）开展政策宣传及培训

对人力资源和社会保障系统相关业务人员、全市生育保险定点机构负责人及相关业务人员、12345工作人员进行生育保险政策培训；加强两险合并试点工作的正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造两险合并试点的良好氛围。责任单位：市人社局牵头，市委宣传部配合，完成时间：2017年9月30日前。

（六）开展总结和评估

对两项保险合并实施工作进行总结和评估，对试点工作中发现的重要问题向上级部门反映，对试点工作的执行情况、实施效果等内容进行全面总结评估，并向人力资源社会保障部报告。责任单位：市人社局牵头，市财政局、市卫计局等单位配合。完成时间：2018年6月底前。

五、有关工作要求

（一）两项保险的合并实施是*、国务院作出的一项重要部署，是推动建立更加公平更可持续的社会保障制度的重要内容。各单位要高度重视珠海市生育保险和基本医疗保险合并实施试点工作，市人社局主要领导要亲自主抓，统筹协调各相关单位，将两险合并试点推进工作各阶段任务目录细化，明确责任主体、完成时限和完成标准，确保两险合并试点工作按确定的时间节点快速稳妥的推进。

（二）各单位要在生育保险和基本医疗保险合并实施试点工作小组的统一部署下，按照各自工作职责，共同推进生育保险和基本医疗保险合并实施试点工作。市人社局负责两项保险合并实施试点方案的政策制定、指导及经办运行管理工作。市财政局负责参与制定两项保险合并实施试点工作方案的政策制定及有关基金财政专户管理工作。市卫计局负责参与两项保险合并实施试点工作方案中涉及计划生育政策，以及医疗机构对两项保险合并实施有关政策执行的监督工作。

（三）各单位要及时应对并解决珠海市生育保险和基本医疗保险合并实施试点工作中遇到的情况与问题，并将相关情况及时向市人社局反馈。