2019年工伤认定申请表填写说明

一、工伤认定申请表内容说明

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、受伤经过等;

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见;

4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

二、工伤认定申请表填表说明

我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：

1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改;

2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写;

3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章;

4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度;

5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果;

6、所填写的资料必须真实有效。

【填表内容参考】：

1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定);

2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定，然后加盖公司公章，负责人签字;

3、申请表中的----备注可不填;

4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏，填写申请工伤;

5、受伤害经过这一栏很重要的，主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分)，场所，原因，受伤的部位(右手食指)，医院的诊断结果(哪个医院写明，医生的诊断结果写明)等。

编号：

申请人：×××(单位全称)(加盖单位公章)

受伤害职工：×××(职工姓名)

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：×××(单位详细地址)

邮政编码：××××××

联系人：×××

联系电话：×××(手机全号)

上报日期：×××(填写送达申请的日期)

温馨提示：如有变化，请以官网发布信息为准!